Prostata-Biopsie

Liegt eine Prostata-Veränderung vor, so kann als weiterführende Maßnahme eine Prostata-Biopsie (Gewebsproben-Entnahme) notwendig sein.

Durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse ist hier das mp-MRT als Vordiagnostik zur Planung der Fusuionbiopsie in Kombination zur systematischen Biopsie nach radiolog. Befundung zu wählen. Wir arbeiten hier mit spezialisierten Radiologen zusammen.

PSA-Screening

Prostatakrebs ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters und tritt selten vor dem 50. Lebensjahr auf. Es stellt mit ca. jährlich 60000 Neuerkrankungen die häufigste bösartige Tumorerkrankung beim Mann dar und es sterben ca. 12.000 Patienten an den Folgen der Erkrankung (Statistisches Bundesamt 2009).

Entsprechend dem gesetzlichen Früherkennungsprogramm haben Männer ab dem 45. Lebensjahr einmal jährlich die Möglichkeit einer Untersuchung auf Prostatakrebs. Hierzu ist die Abtastung der Genitalien sowie das Tasten der Prostata vom Enddarm aus vorgesehen. Die Bestimmung des prostataspezifischen Antigen (PSA) mittels Blutentnahme ist hingegen nicht vorgesehen und muss von gesetzlich versicherten Männern selbst bezahlt werden (sog. individuelle Gesundheitsleistung kurz IGeL). Entsprechend der ärztlichen Leitlinie zum Thema Prostatakrebs sollte der PSA-Test Männern, die eine Früherkennungsuntersuchung wünschen und eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren haben, als Untersuchungsmethode angeboten werden. Bei Männern, in deren Familie (Großväter, Vater, Brüder) ein Prostatakrebsfestgestellt worden ist, wird die Krebsvorsorge ab dem 40. Lebensjahr empfohlen.

PSA ist ein Eiweiß, welches von den Prostatazellen produziert wird und in geringen Mengen auch im Blut nachweisbar ist. Bei Männern mit Prostatakrebs findet sich bis auf wenige Ausnahmen ein erhöhter PSA-Wert, da der Tumor in erhöhtem Maß dieses Eiweiß zu produzieren vermag. Vor der Einführung der PSA-Untersuchung für die Früherkennung waren ca. 2/3 der Prostatakrebserkrankungen in einem fortgeschrittenem Tumorstadium entdeckt worden. Mit der Tastuntersuchung können allenfalls oberflächlich gelegene Tumoren erkannt werden, die schon eine gewisse Größe erreicht haben. Dies spiegelt die Tatsache wider, dass bei auffälligem Tastbefund der Prostata, die meisten Tumoren bereits über das Organ hinausgewachsen sind. In der Ära der PSA-Bestimmung sind 2/3 der Tumoren zum Zeitpunkt der Diagnosestellung auf die Prostata begrenzt und weisen somit gute Heilungsmöglichkeiten auf. Die Tastuntersuchung allein ist entsprechend der Studienlage zur Früherkennung einer Prostatakrebserkrankung nicht ausreichend.

Die Höhe des PSA-Wertes ist altersabhängig (siehe Tabelle) und liegt bei gesunden Männern meist unter 4 ng/ml.

Altersgrenzen des PSA-Spiegel (nach Oesterling 1995):

Alter (Jahre)	PSA-Obergrenze (ng/ml)
40 – 49	2,5
50 – 59	3,5
60 – 69	4,5
70 – 79	6,5

Neben dem Alter spielt für die Höhe des PSA auch die Größe der Vorsteherdrüse eine Rolle. Ferner kann der PSA durch Geschlechtsverkehr oder durch eine längere Fahrradtour am Tag vor der Blutentnahme sowie durch Entzündungen der Harnblase oder der Prostata fälschlicherweise vorübergehend erhöht sein. Aus einem erhöhten Wert sollten nicht automatisch Konsequenzen wie die Durchführung einer Prostatabiopsie (Gewebeentnahme aus der Prostata) erfolgen. Vielmehr sollte ein erhöhter Wert immer einige Wochen später nochmalig kontrolliert werden, sofern die Tastuntersuchung oder die Ultraschalluntersuchung der Prostata unauffällig gewesen sind. Bei vielen Männern besteht eine chronische Erhöhung des PSA beispielsweise durch eine gutartige deutliche Vergrößerung der Prostata. Wichtig für die Beurteilung des PSA ist auch wie der PSA-Wert sich im Laufe der Zeit entwickelt. (die sog. PSA-Dynamik). Steigt der PSA im Rahmen weiterer Messungen weiter an liegt ein höheres Risiko für das Vorliegen einer Prostatakrebserkrankung vor. Insbesondere ein Anstieg des PSA von über 0,75 ng/ml innerhalb von zwölf Monaten gilt als verdächtig.

Durch die Messung des PSA allein kann die Diagnose eines Prostatakrebs nicht gestellt werden. Es zeigt lediglich , dass eine mögliche bösartige Tumorerkrankung der Prostata vorliegen kann. In der Regel steigt die Wahrscheinlichkeit des Vorliegen eines Prostatakarzinom mit der Höhe des PSA. Auch bei sehr niedrigem PSA kann in selten Fällen ein Prostatakrebs bestehen.

Ob ein Prostatakrebs vorliegt muss mittels einer Prostatabiopsie festgestellt werden. Mit Hilfe des PSA, des Tastbefundes der Vorsteherdrüse oder durch bildgebende Verfahren wie Ultraschall oder MRT alleine kann nicht die Diagnose eines Prostatakrebs gestellt werden. Mittels der Prostatabiopsie kann bei Vorliegen einer Tumorerkrankung auch eine Einschätzung des Aggressivitätsgrades durch den Pathologen erfolgen. Diese ist entscheidend für die evtl. erforderliche weitere Diagnostik sowie für die möglichen Therapieoptionen.

Entsprechen den Leitlinien soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden:

• Kontrollierter PSA-Wert von größer 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren;
• tumorverdächtiges Ergebnis bei der Tastuntersuchung der Prostata;
• Auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahren)

Bei jüngeren Patienten kann individuell auch bei niedrigeren PSA-Werten eine Biopsie-Indikation gestellt werden.

Ebenfalls nach der aktuellen Leitlinie sind die folgenden Untersuchungsintervalle für die PSA-Bestimmung, sofern man diese als Patient wünscht, empfohlen:

Für Männer, die weiterhin eine PSA-Früherkennungsintersuchung wünschen, sollte sich das Intervall der Nachfolgeuntersuchung am aktuellen PSA-Wert und am Alter der Patienten orientieren, sofern keine Indikation zur Biopsie gegeben ist.

• Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre
• PSA <1 ng/ml: Intervall alle 4 Jahre
• PSA 1-2 ng/ml: Intervall alle 2 Jahre
• PSA > 2 ng/ml: Intervall jedes Jahr
• Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert < 1 ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen.

Vor- und Nachteile der gestützten PSA-Früherkennung

Trotz der Möglichkeit einer frühzeitigeren Entdeckung eines Prostatakrebs mit Hilfe des PSA-Tests sind auch gewisse Risiken durch diese Blutuntersuchung vorhanden. Dies hat damit zu tun, daß dieser Tumor oftmals sich wenig aggressiv verhält (sog. latenter oder insignifikanter Tumor) und zu Lebzeiten keine Beeinträchtigung hervorrufen würde. Eine Behandlung des Tumors, die auch immer mit Risiken bzw. Nebenwirkungen verbunden ist, würde bei diesen Männern eine Übertherapie (d.h. Behandlung einer Krebserkrankung, die dem Betroffenen zeitlebens keine Beschwerden bereitet hätte) bedeuten. Ferner weist der Prostatakrebs unbehandelt einen langen natürlichen Verlauf auf, so dass nur Männer mit einer Lebenserwartung von 10-15 Jahren von einer auf Heilung ausgerichteten Therapie profitieren würden.

Es besteht also durch die Früherkennung mittels der PSA-Bestimmung die Gefahr, dass man Prostatakrebserkrankungen entdeckt , die in Wirklichkeit keiner Therapie bedürfen. Prostatakrebserkrankungen, die schnell und aggressiv wachsen, lassen sich manchmal durch die feingewebliche Untersuchung des Tumors entdecken. Dennoch ist es in vielen Fällen nicht immer sicher möglich vorherzusagen in wie weit jemand von einer Therapie durch Bestrahlung oder Operation seiner Prostatakrebserkrankung profitieren würde. Möglich ist, dass vielleicht in der Zukunft beispielsweise durch molekularbiologische Untersuchung hier besser zwischen riskanten und nichtriskanten Krebserkrankungen unterschieden werden kann. Der Gefahr einer unnötigen Therapie wird in den letzten Jahren Rechnung getragen, indem man bei Tumoren mit niedrigem Risikoprofil den Patienten als Therapieoption eine regelmässige Kontrolle (sog. aktive Überwachung) anbieten kann. Im Falle eines Fortschreitens der Erkrankung könnte dann noch eine Behandlung (Operation oder Bestrahlung), rechtzeitig in die Wege geleitet werden.

Zur Überprüfung des Nutzen einer Früherkennung des Prostatakarzinom mittels PSA erfolgte eine großangelegte europäische Studie (sog. ERSCP-Studie), deren Zwischenergebnisse erstmalig 2009 veröffentlicht worden sind und jetzt im August 2014 (13-Jahres-Daten) nochmals aktualisiert worden ist (Fritz H. Schröder Zeitschrift Lancet). In dieser Studie flossen die Daten von mehr als 160.000 Männern im Alter von 55 bis 69 Jahren ein. Sie waren zwischen 1993 und 2003 an verschiedenen Zentren in acht europäischen Ländern in die Studie aufgenommen worden. Nach dem Zufallsprinzip wurden die Männer in eine Interventionsgruppe mit regelmässiger PSA-Testung und in eine Kontrollgruppe (keine PSA-Messung erfolgt) eingeteilt. Nach dieser Studie war bei den Männern, die mittels PSA regelmässig kontrolliert wurde , waren statistisch pro 1000 Männer 34,7 mehr Krebserkrankungen festgestellt worden als in der Kontrollgruppe. Das Risiko an einem Prostatakarzinom zu versterben war in der PSA-Gruppe zum Zeitpunkt 13 Jahre nach Beginn des Screening um 21% niedriger als bei der Kontrollgruppe. In Wirklichkeit ist der Unterschied wahrscheinlich sogar höher, da in der Kontrollgruppe wegen der mittlerweile großen Verbreitung des PSA-Tests nicht alle Patienten tatsächlich nicht getestet wurden. Analysiert man die Patienten nur nach Ihrem wirklichen Screeningverhalten, so ist der Vorteil für das PSA-Screening was die krebsbedingten Todesfälle bei Prostatatumoren angeht 28%. Dieses Phänomen ist wahrscheinlich auch ein Grund dafür, dass eine 2009 gleichzeitig publzierte deutlich kleinere amerikanische Studie keinen Sterblichkeitsunterschied nachweisen konnte. Hier aufgrund der Popularität des PSA-Testes in den USA der Anteil getesteter Patienten in der Kontrollgruppe wesentlich höher. Der möglich Erfolg der Der mögliche Erfolg einer Früherkennungsmaßnahme war somit in der amerikanischen Studie überhaupt nicht nachweisbar.

Hinsichtlich der Gesamtsterblichkeit ergab sich in den Studien kein Unterschied zwischen der PSA-Screeninggruppe und der Kontrollgruppe.

Zur Vermeidung eines prostatakarzinombedingten Todesfalles waren in der europäischen Studie 1410 Männer erforderlich, die sich der PSA-Testung unterzogen. Bei 48 Männern musste das Prostatakarzinom behandelt werden, um einen Todesfall zu verhindern. Diese Zahlen sind durchaus vergleichbar mit denen der etablierten Früherkennungsverfahren beim Brust- und Darmkrebs. Dennoch ist die hohe Rate an Patienten, die für ein gerettetes Leben behandelt werden müssen, Grund, weitere Forschungsanstrengungen zu unternehmen. Es ist erforderlich, die wirklich gefährlichen Tumoren zu identifizieren (Stellungsnahme der Deutschen Gesellschaft für Urologie zur Europäischen Studie zum PSA-Screening).

Zusammenfassung

• Zusammenfassend lässt sich sagen, dass entsprechend der Meinung von Experten, die in einer Leitlinie wiedergegeben wird, zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Empfehlung für oder gegen eine PSA-gestützte Früherkennung geben kann. Einerseits kann durch die PSA-Messung die Sterblichkeit an Prostatakrebs verringert werden, andererseits besteht durch den Test auch das Risiko der Behandlung eines Tumors, der zu Lebzeiten keine Beschwerden bereiten würde.
• Männer über 40 Jahre und mit einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren sollten über die Möglichkeit der Früherkennung informiert und ausführlich über mögliche Vor- und Nachteile aufgeklärt werden.
• Männer, die sich für eine Früherkennung entscheiden, soll ein PSA-Test in Verbindung mit einer Tastuntersuchung angeboten werden.
• Ein einmalig erhöhter PSA-Wert sollte im Intervall nochmals kontrolliert werden.

Abschließend sei noch vermerkt, dass im Rahmen der urologischen Vorsorge neben der gesetzlich vorgeschriebenen Früherkennung mittels Tasten der Prostata und Untersuchung des äußeren Genitale auch durch Untersuchung des Urins sowie Ultraschall des Harntraktes (Niere, Harnblase) andere Erkrankungen (Steinerkrankungen, Nieren- oder Blasentumor etc.) entdeckt werden können.

Als Information hierzu sehen Sie ein Interview mit Prof. Rübben (Essen), der die Empfehlungen für die Deutsche Krebshilfe zusammengefaßt hat.

Das Interview mit Prof. Rübben sehen Sie hier:

(Quelle: Deutsche Krebshilfe e.V.)